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Wir bestätigen Ihnen anschließend so schnell wie möglich Ihren speziellen Termin in Köln Porz, am Hansaring oder in Brück per E-Mail oder Telefon: 

* Bitte füllen Sie die mit * markierten Felder auf jeden Fall aus, sonst können wir Ihren Auftrag nicht oder nur sehr verzögert bearbeiten.
Termin für *   Kontrolle/Routine-Untersuchung
 Lasik, Augenlaser, Refraktive Chirurgie
 Voruntersuchung Faltenbehandlung
 HRT- und Glaukomvorsorge-Untersuchung
 Voruntersuchung Akupunktur
 Sehschule
 Kontaktlinsenanpassung
Termin in *    Augencentrum Köln Porz
 Augencentrum am Hansaring (Freitag geschl.)
 Augenarztpraxis Köln Brück (Freitag bis 12 Uhr)

Wunschtermine *

 
  früh vormittag nachmittag
Mo
Di
Mi  
Do
Fr
Mitteilung  
Bereits Patient *   Nein
 Ja
Versicherung *   gesetzlich
 privat
Geburtsdatum *  
Anrede   Herr
 Frau
Vorname * 
Name * 
Straße/Nr. * 
PLZ/Ort * 
Telefon * 
erreichbar    ganztägig
 vormittags
 nachmittag ab  Uhr
   
Telefon alternativ  
erreichbar    ganztägig
 vormittags
 nachmittag ab  Uhr
   
eMail * 
 
 
Letzte Aktualisierung dieser Seite: 28.12.2010
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